Denuncias a las obras sociales y prepagas en Argentina
Un nuevo escenario regulatorio para Obras Sociales y Prepagas en Argentina
Nueva regulación para resolver disputas
Ahora tenes protegidos tus derechos a queja y que te respondan
La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) ha dado a conocer un importante avance en la regulación del sistema de salud en Argentina con la aprobación de la Resolución 951/2025, fechada el 10 de junio de 2025.
Esta normativa, que entrará en vigor con su publicación oficial, establecería un “Procedimiento de Gestión General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones” con el objetivo de reformular la fiscalización y el control sobre las obras sociales y las entidades de medicina prepaga.
Según se desprende de los Considerandos de la resolución, los procedimientos anteriores habrían sido percibidos como “ineficaces, excesivamente largos y burocráticos”, lo que habría generado “demoras significativas” en la resolución de reclamos de los beneficiarios.
La nueva disposición buscaría abordar estas problemáticas, apuntando a una mayor celeridad, eficiencia y transparencia.
Pilares del Nuevo Procedimiento
La Resolución 951/2025, complementada por sus cuatro anexos, introduce un marco procesal que podría transformar la dinámica entre las entidades de salud y sus afiliados:
1. Celeridad y Agilización de Plazos
Respuesta de Entidades: Las obras sociales y prepagas deberían responder a los requerimientos de la SSS en un plazo máximo de cinco (5) días corridos a partir de la notificación fehaciente del traslado.
Resolución de Denuncias: El procedimiento de resolución de denuncias no debería exceder los treinta (30) días hábiles desde la notificación a la entidad. Esto representa una reducción considerable respecto a los tiempos previos, que, según la propia SSS, podrían haber llegado hasta los dos años.
Casos de Urgencia: En situaciones que impliquen urgencia médica o riesgo de vida, la Superintendencia podría reducir aún más el plazo de respuesta, según su criterio médico fundado.
2. Presunciones y Traslado de la Carga Probatoria
Una de las innovaciones más destacadas, contenida en el Artículo 2°, es la inversión de la carga de la prueba mediante presunciones legales:
En Procesos de Denuncia: La norma indica que la ausencia de respuesta, una contestación insuficiente, evasiva o sin fundamento, o la falta de acreditación fehaciente del cumplimiento de la obligación en el plazo previsto por parte de las entidades, generaría la presunción de incumplimiento de la obligación denunciada y otorgaría verosimilitud a los hechos relatados por el denunciante.
En Faltas Formales: Si una obligación surge expresamente de una norma y no se acredita fehacientemente su cumplimiento en el proceso correspondiente, se presumiría su incumplimiento. Esta presunción solo cedería si la entidad demuestra fehacientemente haber cumplido o justifica con fundamentos suficientes que la obligación no le es exigible.
Esta medida, fundamentada en principios de razonabilidad y equidad, buscaría corregir la asimetría de información y fortalecer el rol fiscalizador de la SSS.
3. Régimen Sancionatorio Objetivo y Significativo
El Artículo 3° y, en detalle, el Anexo III establecen una clasificación y graduación de las sanciones aplicables:
Tipos de Incumplimiento: Se prevé la aplicación de multas por:
Incumplimiento de requerimientos formales de la autoridad competente.
Faltas formales detectadas en el ejercicio de las funciones de fiscalización de la SSS.
Inobservancia de las obligaciones que las entidades deben garantizar a sus beneficiarios.
Graduación de Sanciones: La determinación de las sanciones se realizaría considerando la gravedad del incumplimiento, su impacto en los derechos y prestaciones de los beneficiarios, y la reiteración o reincidencia en conductas infractoras. Se aplicaría un régimen de sanciones progresivas.
Valor del Módulo: Las multas serían cuantificadas en “módulos”. Cada módulo equivaldría al monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones vigente al momento de hacerse efectivo el pago de la multa. Esta actualización del valor, combinada con la posibilidad de aplicar hasta 100 módulos por infracción (según información previa de la SSS), podría implicar multas sustancialmente mayores que en el pasado. El Anexo III detalla específicamente los tipos de incumplimientos (ej. falta de renovación de autoridades, celebrar contratos con prestadores no inscriptos, incumplimiento de obligaciones contractuales, falta de presentación de presupuesto anual, etc.) y la progresión de las multas según la reincidencia, que va desde un apercibimiento hasta valores de módulos crecientes a partir de la 50° falta.
4. Transparencia y Control Público
Creación del Ranking de Cumplimiento: El Artículo 7° dispone la creación del “Ranking de Cumplimiento de los Agentes del Seguro de Salud y de las Entidades de Medicina Prepaga”. Este ranking se presentaría como una herramienta de difusión institucional con el objetivo de promover la transparencia y la competencia en el sector, facilitando a los beneficiarios la toma de decisiones informadas.
5. Derogación de Normas Anteriores y Cláusula Transitoria
La Resolución 951/2025 deroga expresamente normativas preexistentes, incluyendo las Resoluciones SSS Nros. 75/1998, 155/2018, 607/2022, 711/2024 y 721/2024, unificando el procedimiento en un solo cuerpo normativo.
El Artículo 10 establece una cláusula transitoria que indica que los trámites en curso al momento de la entrada en vigencia de la nueva resolución continuarían su tramitación conforme a las disposiciones anteriores, salvo que, por su estado procesal, puedan adaptarse a las nuevas disposiciones sin afectar derechos ni garantías.
Alcance de los Procedimientos y Mejora Continua
El Anexo I aclara que este procedimiento general alcanzaría a dos procesos fundamentales:
Proceso de Denuncias: Presentadas por beneficiarios por incumplimientos de las entidades.
Proceso de Faltas Formales: Incurridas por las entidades, detectadas por la Superintendencia en sus tareas de fiscalización y control.
El Anexo II complementa esta información con un diagrama de flujo que ilustra las etapas del procedimiento, desde la recepción de la denuncia o detección de la falta, el traslado a la entidad, la instancia de descargo, la evaluación de la respuesta y la eventual resolución y ejecución de multas. Este diagrama busca brindar claridad sobre el camino que seguirían los expedientes.
Finalmente, el Anexo IV proporciona “Recomendaciones para la Mejora Continua e Indicadores Sugeridos”. Este anexo aborda aspectos operativos y estratégicos, identificando posibles riesgos (como la falta de documentación o demoras por descoordinación) y proponiendo medidas de mitigación. También sugiere indicadores de gestión para evaluar la eficacia y eficiencia del procedimiento, incluyendo la tasa de expedientes resueltos en tiempo, la tasa de reincidencia de las entidades y el porcentaje de sanciones cobradas. Esto sugeriría un compromiso con la optimización constante del nuevo sistema.
En conclusión, la Resolución 951/2025, junto con sus anexos, configuraría un marco regulatorio más estricto y dinámico, que buscaría fortalecer el rol fiscalizador de la Superintendencia de Servicios de Salud y otorgar mayores herramientas a los beneficiarios para la defensa de sus derechos en el sistema de salud argentino. La efectividad plena de estas disposiciones se iría observando con su aplicación práctica en el tiempo.
Resolución completa
ARTÍCULO 1°. – Apruébase el Procedimiento General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, que como ANEXO I – Descripción del Procedimiento General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones (IF-2025-60975193-APN-SG#SSS) y ANEXO II Diagrama de Flujo del Procedimiento General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones (IF-2025- 60403661-APN-SG#SSS), forman parte integrante de la presente resolución.
El procedimiento alcanza a los siguientes DOS (2) procesos:
A. Proceso de Denuncias: Las personas beneficiarias podrán presentar denuncias por incumplimientos de las normas aplicables por parte de los Agentes del Seguro de Salud y de las Entidades de Medicina Prepaga.
B. Proceso de Faltas Formales: La Superintendencia llevará a cabo un proceso de gestión de faltas formales incurridas por los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga, a fin de verificar el cumplimiento de las obligaciones legales y reglamentarias correspondientes, detectadas en consecuencia del desarrollo de tareas de fiscalización y control.
Ambos procesos serán gestionados bajo un mismo marco normativo simplificado de denuncias, faltas formales y sanciones, que garantizará la transparencia, la eficiencia y el cumplimiento de los plazos establecidos, favoreciendo la tutela efectiva de los derechos de los beneficiarios/usuarios y del Sistema de Salud. La Superintendencia procederá a la recepción, análisis y resolución de dichos procesos, conforme a los plazos y condiciones establecidos en los mencionados ANEXO I y ANEXO II de la presente resolución.
ARTÍCULO 2°. – Establécense las siguientes presunciones aplicables al presente procedimiento:
a. En el marco del proceso de denuncias, la ausencia de respuesta, la contestación insuficiente, evasiva o carente de fundamento, así como también la falta de acreditación fehaciente del cumplimiento de la obligación en el plazo previsto, por parte de los Agentes del Seguro de Salud o de las Entidades de Medicina Prepaga, genera la presunción de incumplimiento de la obligación denunciada y otorga verosimilitud a los hechos relatados por la parte denunciante.
b. En los supuestos de faltas formales, cuando la obligación surja de manera expresa de una norma y no se acredite fehacientemente su cumplimiento en el marco del proceso correspondiente, se presume su incumplimiento. Esta presunción solo cede si los Agentes del Seguro de Salud o las Entidades de Medicina Prepaga demuestran de manera fehaciente haber cumplido en tiempo y forma o justifican, con fundamentos suficientes, que la obligación no les resulta exigible.
La resolución del caso se adoptará en función de las constancias obrantes en el expediente. No obstante, cuando la complejidad del asunto lo justifique, podrá requerirse al área competente de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD la elaboración de un análisis técnico y la emisión del informe correspondiente.
ARTÍCULO 3°. – Apruébase la clasificación y graduación de las sanciones aplicables en el marco del presente procedimiento, que como ANEXO III – Nomenclador de Sanciones y graduaciones por reincidencia – Procedimiento General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones (IF-2025-60971971-APN-SG#SSS) forma parte de la presente, según los siguientes criterios:
a. Multas por incumplimiento: Se prevé la aplicación de sanciones en aquellos casos en los que se verifique:
i) El incumplimiento de requerimientos formales emitidos en tiempo y forma por la autoridad competente, que impliquen una obligación legal de responder o actuar dentro de un plazo determinado
ii) La existencia de incumplimientos formales detectados en el ejercicio de las funciones de fiscalización de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD; y
iii) La inobservancia de las obligaciones que los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga deben garantizar a los beneficiarios/usuarios. El régimen sancionatorio se orienta a preservar el cumplimiento efectivo de las normas que regulan el sistema y la protección de los derechos de los beneficiarios/usuarios.
b. Graduación de sanciones: La determinación de las sanciones se realizará considerando la gravedad del incumplimiento, su impacto en los derechos y prestaciones de los beneficiarios/usuarios, y la reiteración o reincidencia en conductas infractoras. Las sanciones podrán ser:
i) Concurrentes, cuando correspondan a distintas infracciones verificadas;
ii) Complementarias, cuando se apliquen en forma acumulativa por una misma infracción, a fin de garantizar el cumplimiento efectivo de la normativa vigente.
c. Reincidencia y sanciones agravadas: En los casos en que se verifique la reiteración de un mismo tipo de incumplimiento, se aplicará un régimen de sanciones progresivas, conforme lo previsto en el ANEXO III de la presente resolución.
d. Equivalencias de las multas: Las sanciones de multa impuestas en virtud de la presente norma serán cuantificadas en cantidad de módulos. Cada módulo será equivalente al monto del haber mínimo de jubilación ordinaria del Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores en relación de dependencia, vigente al momento de hacerse efectivo el pago de la multa.
ARTÍCULO 4°. – Determinase que será responsabilidad del Agente del Seguro de Salud y de la Entidad de Medicina Prepaga acreditar en forma fehaciente el cumplimiento de las obligaciones que les son exigibles. La falta de dicha acreditación habilitará la aplicación de las sanciones previstas en el ANEXO III de la presente resolución.
ARTÍCULO 5°. – Determínanse las siguientes medidas institucionales excepcionales: La aprobación del Nomenclador de Sanciones y Graduaciones que se incorpora como ANEXO III, no limita las facultades de esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para disponer otras acciones previstas en la normativa vigente orientadas a garantizar la continuidad de las prestaciones de salud y el adecuado funcionamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
En aquellos casos en que existan fundadas sospechas de graves irregularidades o deficiencias en la gestión o el funcionamiento de los Agentes del Seguro de Salud, podrán adoptarse medidas institucionales urgentes, conforme lo establecido en el artículo 27 de la Ley Nº 23.660, su normativa complementaria y demás disposiciones aplicables.
ARTÍCULO 6°. – Establécense los siguientes plazos:
a. Plazo general: El Agente del Seguro de Salud y la Entidad de Medicina Prepaga deberán responder los requerimientos de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD en un plazo máximo de CINCO (5) días corridos a partir del día inmediato siguiente de recibida la notificación fehaciente del traslado. La respuesta debe ser completa, clara y ajustada a los hechos.
b. Casos de urgencia o riesgo de vida: La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD podrá, según criterio médico y debidamente fundamentado, reducir el plazo de respuesta cuando la situación implique urgencia médica o riesgo de vida.
c. Plazo de resolución: El procedimiento deberá resolverse en un plazo no mayor a TREINTA (30) días hábiles desde la notificación fehaciente del traslado conferido al Agente del Seguro o a la Entidad de Medicina Prepaga.
d. Notificación electrónica: Las notificaciones realizadas por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD serán plenamente válidas desde su emisión, y el plazo de respuesta comenzará a correr a partir del día inmediato siguiente a la recepción de la misma.
ARTÍCULO 7°. – Créase el Ranking de Cumplimiento de los Agentes del Seguro de Salud y de las Entidades de Medicina Prepaga, en el ámbito de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, con el objetivo de promover la transparencia y la competencia en el sector.
Los criterios y alcances del Ranking podrán ser reglamentados por esta SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y constituirá una herramienta de difusión institucional orientada a facilitar la toma de decisiones informadas por parte de los beneficiarios/usuarios y a promover el cumplimiento normativo en el sector.
ARTÍCULO 8°. – Instrúyase a la GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN para que adopte las medidas necesarias tendientes al cumplimiento de los requerimientos establecidos en el ARTÍCULO 7° de la presente resolución, garantizando la correcta gestión y actualización de la información registrada.
ARTÍCULO 9°. – Apruébase el ANEXO IV – Recomendaciones para la Mejora Continua e Indicadores Sugeridos para el Procedimiento General de Denuncias, Faltas Formales y Sanciones (IF-2025-60983026- APN-SG#SSS) que forma parte integrante de la presente resolución, el cual establece lineamientos destinados a optimizar la implementación, seguimiento y evaluación del presente procedimiento.
ARTÍCULO 10. – Apruébase la siguiente Cláusula Transitoria – Los trámites de denuncia, faltas formales y sanciones que se encuentren en curso al momento de la entrada en vigencia de la presente resolución continuarán su tramitación conforme a las disposiciones de los procedimientos anteriores, garantizando el debido proceso conforme a la normativa vigente. No obstante, aquellos trámites que, por su estado procesal, puedan adaptarse a las nuevas disposiciones sin afectar derechos ni garantías, previo acuerdo de las áreas involucradas, podrán ser reconducidos al nuevo procedimiento a fin de optimizar su gestión y resolución.
ARTÍCULO 11.- Deróguense las Resoluciones de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD Nros. 75 del 3 de julio de 1998, 155 del 24 de octubre de 2018, 607 del 21 de abril de 2022, 711 del 24 de mayo de 2024 y 721 del 30 de mayo de 2024.
ARTÍCULO 12.- Entre en vigencia la presente resolución, a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
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